〈医療過去未来〉事前指示書は必要か――延命医療無用論を考える⑤

●医師に「肯定」が増える事前指示書の制度化


 厚生労働省が行っている「人生の最終段階における医療に関する意識調査」は1992年から5年おきに行われている調査だ。直近の調査は2017年12月に行われており、結果は18年度に公表された。


 このコラムの目的は、人生の最終段階、最期のあり方に関する事前指示書について、医師など医療者が積極的に関与すべきではなく、その方向が進めば「死の医療化」が進み、多様な考え方が集約され、ある一定方向に逢着させるべく同調圧力に向かうという懸念を伝えたいことである。そのため、少し尖った主張になるが、医師は人生の最期に関して促し(ナレッジ)をすべきではなく、そもそも関与すべきではないとの考えを示してきた。


 最も大きな懸念は、医療者がそうした死の医療化を推進することによって、安楽死の制度化に向かうのではないかということだ。安楽死のあり方についての議論に、人を治療する人が、それを職能としている人が関与すべきではないと考えるからだ。安楽死の問題は幅広く、すべての国民に納得できる方向性で論議されるべきものであり、理想の形は、論議が続くことであり、どこかで結論を急いではならないはずだ。結論が出ないことを想定しても構わないテーマである。


 そうした考え方をベースにすると、厚労省のこの意識調査は、そもそも「最終段階における医療」と断定し、最期も医療が関与することが前提になっている。医療の延長に最期があるという前提に人々を誘導するものであり、そのために回答もポピュリズム的に世論迎合的な回答に集合させられるのは当然の成り行きかもしれない。そして、それは最期については医療者の関与が必然とする誤解を帯同させる。この調査対象は一般国民だけではない。医師、看護職員、介護職員および施設長も調査すると明記されている……。


 筆者は、厚労省が進めたがっているアドバンス・ケア・プランニング(ACP)について、やみくもに否定する考えは持たない。しかし、本人・家族が誘導・影響されやすい専門職者の位置づけがACPでは必ずしも明確にされていない。その意味では、現状の曖昧なACPの概念のもとで、事前指示書がつくられるのには懸念を持つ。


●国民の事前指示書作成は増え始めた


 そうした前提を置いたうえで、17年度の意識調査結果を眺めてみよう。調査は、17年の12月に行われ、20歳以上の一般国民6000人を対象に行い、973人、16.2%が回答した。なお、医師は4500人対象、回答1088人(24.2%)、看護師6000人、回答1620人(27.0%)、介護職員2000人、回答537人(26.9%)。回答率は一般国民が最も低く、高いのは看護師、介護職員であり、医師は4分の1程度しか回答していない。なお、医療職者の回答率は、前回調査(13年)からいずれも低下している。医療職者には、5年ほどの間に、最期に関する国民意識は一定の着地点に入りかけているとの認識がありそうな気配がある。今さら、意識調査する必要があるのか、と考えているかもしれない。


 一般国民の回答者の年齢をみると、前回は60歳以上が45.9%だったのに対し、17年は54.0%と5割を超えている。高齢層への人口移動もあるが、やはり、「人生の最終段階」「最期」に関する社会的関心は強まっていると考えるほうが自然だろう。一方、医師は変動が少ないのに対し、看護師は高齢層の回答が倍加しているのも特徴。


 本稿のテーマである事前指示書に対する調査結果を見る。事前指示書についての賛否は、一般国民では66.0%が「賛成」。「反対」は2.1%、「わからない」29.1%。3分の2が賛成と。しているわけで、民意としては事前指示書への抵抗感は少ないといえよう。13年度調査との比較でみると、「賛成」はわずかだが減少している。


 しかし、「わからない」という回答も、理解不足として切り捨てる必要はないと思える。作り方がわからない、考えたこともないという回答も含まれるはずだという反論が聞こえてきそうだが、そうしたグループは「賛成」にも一定の割合で存在するはずである。設問を、事前指示書を用意できるか、としたら回答自体はかなり変化するのではないか。


 実際、賛成と回答した人に事前指示書の作成状況を尋ねると、91.3%が「作成していない」と回答、「作成している」は8.1%だった。案の定だと言いたいところだが、筆者は「作成している」人が8%以上もいることに少し驚いた。この数字が急速に変化する、つまり作成者が急増していくのは、必ずしも好ましいとは言えないと思う。論議が中途半端な状況の中で、「作成する」ことが常識化し、同調圧力になる素地が透けてみえる。


 この傾向は、13年度調査と比べると、「作成している」(13年度3.2%)から5ポイント近く増えていることからみても、この懸念が拡大する要素をみつけることができる。


●自分は事前指示書作成に消極的な医療関係者


 医療職者の賛否については、医師は77.1%が賛成。看護師も78.4%、介護職員も76.0%が賛成で、一般国民と同様に減少傾向だが、少し差が大きい。専門家には事前指示書に対する抵抗感は少なく、逆に必要性をかなり強く認識していることが推定できる。


 しかし、事前指示書の作成に関しては、医師は6.0%、看護師は3.7%、介護職員2.7%しか作成していない。13年度より医師は3ポイント近く増えたが、看護師、介護職員はそれほど大きな差はない。


 ただ、事前指示書の作成には賛成だが、自分が作成するとなると一般国民より低いという傾向は変化しておらず、この辺の医療者側の姿勢には微妙な揺れがみえる。


 つまり、この結果がすべてではないが、医療者側の考えが対患者、施設入所者へのものと、自分自身の問題とは切り分けていると見ることもできる。人生の最終段階を、いざ文書で残すとなると、躊躇するのはやはり当然だと言っていい。他人事なら、何とでも「理想的な」形を考えるのかもしれない。見送る側と、見送られる側の立場の違いはかなり深く、そこを無視したまま議論を進めるわけにはいかないだろう。


●安楽死の制度化に向かう懸念


 この意識調査では、「事前指示書に従って治療方針を決定することを法律で定めることへの賛否」も聞いている。制度化は、その後の「安楽死」の制度化へのつながりも濃厚に想像させる。


 結果は、一般国民では「定めなくてもよい」(35.1%)、「定めるべきではない」(10.2%)と否定的な意識が半数近くを占めた。「定めてほしい」は22.4%。現段階では、筆者の主観では健全な世論が支配的だと思うが、「定めてほしい」の22.4%は、論議を深める必然を感じさせる数字だ。29.9%、つまり3割は「わからない」が占めるだけに。


 こうした回答の傾向は、医療者にもあまり差はなく、医師は「定めなくてもよい」(42.3%)、「定めるべきではない」(12.6%)と半数以上が否定。「定めてほしい」は21.1%。看護師は37.2%、10.3%とやはり半数近くが否定、介護職員は41.2%、6.1%だ。若干だが、介護職員に揺れ動く状況がみえる。介護職者は相対的に、寝たきりや認知症関連の介護を担当するケースが大半だと推定すると、判断力を失った人に対する対処について割り切り方が難しい局面を担わされていることが理解できるような印象も持つ。介護職者は「わからない」が3割を超えるのも、現実と理想のギャップの深さを反映するのではないか。


 ただ、医療者には制度化に関しては、13年度調査と落差のある意識の変化もみられる。特に医師の制度化に対する肯定は5ポイント近くも増加しており、「死の医療化」に対する抵抗感が医師の方に減衰している状況も垣間見える。こうした意識の変化は、今後にインパクトを与え得るのかどうか。(幸)

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